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ガツンと下げるか?徐々にか? [高血圧]

もともとガツンと血圧を下げる主義の高血圧治療を行っていますが、高血圧患者の協力というかモチベーションがないとガツンとはなかなか下がりません。基幹病院で高血圧専門外来を担当していたときは、高血圧患者の治そうという意欲があったんでガツンと下げることが出来ました。

しかし、今の地方田舎病院の一般外来では、患者のモチベーションは高くなく、口うるさく言っても漬け物は食べるし、アルコールは減らないし、肥満のままだし、でなかなかガツンと下がる例に遭遇しません。そんな中で、先日、久しぶりに意欲のある患者が来てガツンと下がりました。

50代前半の男性で処方内容は少量の利尿薬と最大量のカルシウム拮抗薬の二種で、180/100mmHg前後の血圧が一気に正常化。本人曰く、かったるいと。それはそうでしょう、今まで時に200mmHgを越えることもあった血圧が一気に正常になればかったるい。

あと一ヶ月我慢すれば慣れるはず、慣れなければ別途考えるからと説明。本人はややかったるい程度で大丈夫だと。事前検査で二次性高血圧は否定されているし、合併症も無かった壮年層だからガツンと下げました。高齢者はマイルドに、壮年層はガツンと降圧が鉄則でしょうね。春には上手くすると降圧薬の減量が可能、二三年で降圧薬からの卒業も夢では無いと述べると喜んで帰って行った。

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 三陸の海 神割崎(宮城県)
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アルコールの飲み過ぎはやっぱり腎臓に悪い [腎臓]

アルコールには利尿作用があるので、飲酒はCKDに良いという俗説があるんですが、私は違うと思っていました。で、やっとその「違う」というエビデンスが出始めました。結論は『Healthy dietary patterns consisting of adequate fruits and vegetables and limited alcohol consumption are associated with a delay in CKD progression and improved survival in patients with Stage 3 or 4 CKD.』です。

観察期間は中央値で3年くらいですが、それでも十分でしょう。だいたい腎機能が落ち始めると2〜3年で透析に入るひとが多いですから。nがやや少なめですが、アルコールは良くないのは確かのようです。

Journal of renal nutrition : the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation. 2016 Dec 08; pii: S1051-2276(16)30157-1.

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患者さんはお客様じゃない [歳時記]

先日、外来で高血圧患者さんに、血圧を病院で測るのは当然ですと述べると、家庭血圧測っているんだから不要だという意識で、「客にその態度は無いだろう!」と立腹されました。で、患者さんはお客ではありませんと述べると、「じゃあ何なんだ?」と仰るので、「あなたは患者、私は医師、患者と医師の関係です」と答えました。

どういうわけか、患者様はお客様という概念が広まったようですが(誰ですかね?こんな概念を広めたのは、、)、これは誤った発想です。国民皆保険制度の下では患者はお客様でもなければ、尊大横柄傲慢な医師もありえない。病気を治療するための患者医師関係であって、いわゆるサービス業でもない。日本の国民皆保険制度の枠組みの中で成り立っている患者医師関係であって、俺は診察料払ったんだから客だという意識では真っ当な医療はできません。

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あけましておめでとうございます [歳時記]

今日から仕事始めですが、もうスタッフは年末年始から働いています。ありがたい!!こちらは大部パワーが落ちてきましたが、よろしくお願い致します。


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国民皆保険制度の重要性 [歳時記]

米国のことですが、オバマ大統領が整備したオバマケアは、次期大統領のトランプ氏によって撤廃されるそうですが、なんとその撤廃必至のオバマケアの駆け込み加入者が殺到しているそうです。米国は先進国で唯一国民皆保険制度の無い国です。それを是正しようとしたオバマケアですが、またトランプ次期大統領は撤廃。

そのトランプ新大統領の代替えプランがよく見えないし、財源も曖昧ということで不安視されている。いずれにしても日本も国民皆保険制度の堅持は不可欠でしょう。いつでもどこでもだれでも医療機関にかかれる国は世界広しといえど日本だけ。

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メトホルミンにも新たな副作用? [一般臨床]

私はDMだとメトホルミンを第一選択に使うことが多いのですが、勿論、どんな薬にもあるのが副作用です。有名なのは乳酸アシドーシスですが、どうもビタミンB12が低下するらしい。で、米国糖尿病学会では、メトホルミン服用中は、ビタミンB12の定期的測定を推奨するらしいです。どうして低下するかについては色々と説があるようです。知らなかったなあ。

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降圧薬三薬の合剤 [高血圧]

降圧薬の合剤で、ARB、CCB、diureticsの三薬合剤が出ていますが、できればARBでなくACE-Iのオプションもあればベストですが、ちょっと期待しています。難治性の高血圧が来ると大抵はこの三薬(空咳が出るとARBにします)で管理できます。

これで管理できないと、不細工ですが、βをかぶせますが。二次性高血圧の否定が必要でしょうけどね。

高血圧屋をやっていると、難治性高血圧がやって来ますが、三薬より一薬で済めばアドヒランスも向上するでしょう。割と好きなのは、朝にCCBとdiureticsで、寝る前にACE-I(あるいはARB)という処方ですけど。CCBも意外に腎血流を増やして利尿効果があるんで、寝る前は使い難いです。あとの決め手は三薬ジェネリックの薬価と合剤との薬価の差でしょうかね。

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山形 鍋越峠を越して尾花沢方面 冬ですね
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温泉療法医会2016東北地区研修会 その2 [一般臨床]

温泉療法医会東北地区研修会の二つ目の講演は、『地域包括ケアシステムの温泉医療の役割』(塩原温泉病院 森山俊男院長)でした。幅広い話題の講演でしたが、温泉療法の継続的利用がなかなか難しい現状がわかりました。どんな治療や療法も継続性の確保が難しい。どうするか?ですが、その解決策としては地域包括ケアシステムとしての位置づけもその一つでしょう。

温泉施設の立地が問題です。どうしても温泉とは遠隔地で辺鄙な?場所にあり、温泉療法が良くても継続が難しい。しかも高齢者が多いと、利用者の高齢化が進むと行きたくても行けない、利用したくても利用できない。

ところで、フロワーから、中国からウエアラブルメディカル端末を付けた温泉療法利用者の受け入れは出来るか?と問い合わせがあったと、会員からの報告がありました。インバウンドではないですが、日本人よりも中国人の方が積極的なようです。

遠隔地の温泉でもウエアラブル端末でモニターしながら温泉療法を受けるなんて発想もあるわけですね。

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なかなか良い温泉なんですが、ちょっと?遠い、、、随分前に行きました北海道の温泉
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e-learnigの時代 [歳時記]

シニアになると学会や研究会に行くのも億劫になる。そういう時には便利なものがある。e-learnigです。最近、凝っているのは日本循環器学会のe-learningシステム。だいたい各タイトル15分くらいでコンパクトに収まっているので、最新の情報やガイドラインに準拠した診断治療の再確認には便利です。昼休みや自宅でも簡便に視聴できる。

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ところで、今の若い世代や医師国家試験受験生は大変だなあと思います。学ぶべきことが多すぎるし、しかしその知識はどんどん進歩(進化とは言わないよ)するから、知識のアップデートは大変だわね、、、、
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温泉療法医会2016東北地区研修会 [一般臨床]

私は温泉療法医の資格を取っているんですが、その研修会に行ってきました。温泉療法とはbalneotherapyです。代替医療と勘違いするかたも多いのですが、歴とした医学医療です。まあ、それはさておき、今回研修会のテーマの一つは『災害時の医療活動における漢方、針灸の役割』(東北大高山 真准教授)で興味がありました。

東日本大震災でも活躍されたドクターで、興味ある講演でした。大災害時には検査診断機器が使えない中で、漢方はそんな検査診断機器を使わずとも活用できます。かつ、漢方の効き目は一般に考えられているような長期に服用していなければ、ダメというわけでもない。

有効な漢方処方はすぐに効く。急性期疾患の処方日数は三日だとか。高齢者の睡眠障害に安易にエチゾラムを使うと依存症になって切れなくなりがちですが、これに対して漢方を処方する方法とか。加味帰脾湯や抑肝散を使用するとか。なるほどなるほど。

震災後の不眠や不安解消にエチゾラムを使って、その後依存症なって切れない例があるとか。そんな時に漢方を使って、できるだけ短期間、少量のエチゾラムで切り抜けるとか、参考になる講演でした。

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 ところで研修会の会場は、三十数年前の私が医学生の時の講義室でした。懐かしいを通り越して不思議な感じがしました。
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