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今日から仙台で高血圧学会 [歳時記]

今日から仙台で日本高血圧学会ですわ。楽しみ〜

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糖質制限ダイエットの怪?歴史は繰り返す [歳時記]

 未だに都市伝説の「糖質制限ダイエット」に踊らされて混乱する一般のかたが多い。一部のドクターが率先して本を出版し、マスコミに出てくるからややこしい。

 前にも書きましたが、この「糖質制限ダイエット」とはひと頃、流行ったアトキンスダイエットと同じ。アトキンスは米国の外科医でこのダイエット方法で一世を風靡したのですが、ダイエット創業して失敗して終わった。2004年のBlogをここに再掲(いや〜古いですね)。

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 アトキンスダイエットの医学的レビューを英国医学誌ランセットで行ったと紹介したが、レビューをあらためて読むと結構興味あるので少し詳しく概略を紹介(The Lancet, Vol. 364, No. 9437, p897–899)。
 そもそもアトキンスダイエット( Atkins diet )とは何ぞや?であるが、基本的には低炭水化物ダイエットのこと。もともと低炭水化物ダイエットの歴史は古く1860年代から行われていた。当時、William Bantingが空腹を感じないで21キロも痩せたという主張があるらしい。

 その後、数多くの低炭水化物ダイエットが行われたが、最も有名で最も(セールスとして?)成功したのが1998年の(つい最近のこと)「Dr. Atkins' New Diet Revolution」。

 Atkinsダイエット は、単純な低炭水化物ダイエットではない。内容は一生涯にわたる(Lifetime)栄養哲学とも言うべきものらしい。ビタミンやミネラルのサップリメントを勧め、さらに定期的な運動も勧めている。なぜこのAtkinsダイエットが多くのひとにアピールしたかと言えば、サラダをメインとした1日20グラムを越えない炭水化物制限、そして無制限のたんぱく質摂取(この無制限がいいのだろう)とそれに付随する脂肪摂取(動物性たんぱく質を摂ればどうしても脂肪摂取が増える)は、逆説的にケントン産生を促し、どうもこのケントンが空腹感を感じさせないとか言われている。

 低炭水化物ダイエットのデータは結構あるのだが、2600越える文献論文をレビューしても低炭水化物ダイエットだけで減量している例はなく、カロリー制限を加えての減量しかない。総カロリー制限で痩せるのは当然。

 そして2003年、よって昨年になって初めて検証に耐える研究発表が3つ出てきた。一つは半年間だけ、二つは1年間のダイエットで、三つとも比較対としてエネルギー制限低脂肪ダイエットというオーソドックスなダイエットを選び、低炭水化物ダイエット VS オーソドックスなエネルギー制限低脂肪ダイエットに対象肥満者をランダムに割り当てて行っている。

 結果はおそるべきもの(と私は思う)で、半年間なら低炭水化物ダイエットの方が減量するというもの。ところが、1年間続けた二つの研究では1年後にはどちらにも有意な差はないとなっている。つまり長期間では エネルギー制限低脂肪ダイエットよりも優れているかどうかわからないという結果。

 結果はおそるべきものと書いたが、それは半年とは言え従来のエネルギー制限低脂肪ダイエットよりも減量効果が優れているからなのだが、この三つの研究結果には重要な制限がつく。

 それは、この低炭水化物ダイエットを続けるのは結構難しく、ドロップアウト率は高いというのである。続けた肥満者の効果は半年では優れたものだが、長く続けるのが少し難しいようなのである。

 さて、このAtkinsダイエットのメカニズムだが、結論から言えば不明であり、はっきりしてない。このメカニズムには色々な仮説があるのだが、単純なものではないようである。極端な炭水化物制限を行うとエネルギー源としてグリコーゲンを消費して、グリコーゲンに結合している水が減るため、減量は水分減少によるなど色々があるが、決定的なものはない。

 有力なのは炭水化物が不足のために産生されるケトンが食欲を抑制し、食欲不振症(カーペンターズのカレン・カーペンターがこれで亡くなった ちょっと古い例だな、、、)と同様になるからだとされる。しかし、この説も十分には証明されず、半年を過ぎるとケトンの血中濃度もコントロールレベルになるようである。

ケトンの解説:ケトンは飢餓状態で生じるもので、医師から見て気になるはこのケトンは生体にそれほど良いとは思えないこと。極端な炭水化物制限では、エネルギー源として脂肪酸を活用する。脂肪酸の代謝が亢進すると、アセト酢酸,b-ヒドロキシ酪酸,アセトンのようなケトン体が産生される。つまりケトンは単体ではなくケトン体という総称。ケトン体は血流によって運ばれ、肝臓以外の臓器(特に,心臓や筋肉)で重要なエネルギー源となる(ただし,アセトンはエネルギー源にはならない)。

 ところで、脳はグルコースだけをエネルギー源とし,脂肪酸を利用できない組織である。そのため,飢餓時やインシュリン欠乏による糖尿病などでグルコースが利用できない場合は、ケトン体が代替エネルギー源になる。

 つまり極端な炭水化物制限は飢餓状態であり、代替エネルギーを恒常的に使うことなる。また、ケトン体は酸性物質であり、身体はアシドーシスつまり酸性に傾く。

 また、高たんぱく質ダイエットは、thermogenic(吸収自体にエネルギーを消費し発熱する) と言われるが、実際は減量につながるほどのthermogenicではない。で、低炭水化物ダイエットが成功するのは、おそらく食事選択の範囲が制限されるので食欲自体が抑制される。

 あるいは事実上無制限の高たんぱく質摂取なので余計な食欲が満たされる(簡単に言えば食事に飽きてしまう)と推測されている。

 安全性についても半年くらいなら大丈夫だろうということであるが、Atkinsダイエットでよく起すのは、果物、野菜、穀類の摂取が減るので 便秘 頭痛 が一般的である。

 多分、腸の長い東洋人では便秘は悪化しやすいのではないだろうか(私見)。その他としては、口臭、筋肉痙攣、下痢、易疲労感、皮疹、吹き出物などである。栄養バランスが悪いのでこれらの随伴症状は避けらないだろうか。米国ではアトキンスダイエット専用のビタミン剤も販売されてはいるが、ビタミンも食餌で摂るのが望ましいとは思うけど。

まとめ
○半年ならば従来のエネルギー制限低脂肪ダイエットより効果的であるが、脱落者は多い。
○半年くらいならば重大な健康障害はなさそうである。
○1年するとその効果は従来のエネルギー制限低脂肪ダイエットとの差はなくなる。
○少なくとも2年にわたる効果と安全性、またダイエットのメカニズムを検証する必要がある。
○一般人や病人には、安全性と疾病の予防効果(糖尿病予防、心筋梗塞の再発予防が実証)のエビデンスのあるカロリー制限低脂肪ダイエットを推奨する。

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 この後にランセットにはアトキンスダイエットで極端なケトアシドーシスになった症例報告と出ていますが、アトキンスダイエット自体の流行が終わったので扱うことは無くなってしまいました。でも、日本では「糖質制限ダイエット」としてゾンビのように復活しています。歴史は古く1860年代からこのようなダイエットは流行って、廃れてを繰り返しているんですね。つまり、定着しないわけで、医学的にはまっとうなダイエット方法ではないということ。嵌まっている御仁はドクターも居るわけで嘆かわしい。流行モンですからね、、、、

「糖質制限ダイエット」では肉や脂は食べたい放題で良いとあるようですが、懸命なドクターは「2007年に世界がん研究基金(WCRF)と米国がん研究協会(AICR)による評価報告において、赤肉、加工肉の摂取は大腸がんのリスクを上げることが確実、赤肉は調理後の重量で週500g以内、加工肉はできるだけ控えるように、と勧告しています。」はご存じでしょう。「糖質制限ダイエット」推奨一派は単にダイエットだけで健康なんざ考えていないわけでしょうけど。
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リタイアメント・クライシス [歳時記]

知り合いがどんどん退職年齢になっています。経験技量とも充実したドクターが多く、一律、年齢で区切るのは勿体ないのですが、硬直した制度上の問題でしょう。しかし、経験技量とも充実したと自己評価だけ高いロートルも多いので、なんとも言えません。

病院組織の問題として世代交代を図る必要もありますし、難しいところです。医療とはドクター個人の個別の能力にかかる部分が大きいのです。定型業務ではないし、一定の研修で一定水準に単純に達するわけでもない。しかも、対人業務ですからパーソナリティーの問題も大きい。

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この問題もちと難しかった、、、、
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今日は少し迷った [歳時記]

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これは少し迷ったなあ、、、、、連休や祝日があると、平日の外来がこむのですよね。今週が終わってホッとするけど、祝日も終わりか残念。
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今シーズン最初のインフルエンザ? [歳時記]

先日、カナダ旅行帰りの観光客のインフルエンザを診ました。カナダ旅行の帰りで、成田の診療所でご主人が高熱でインフルエンザと診断され、今度は本人も熱が上がり始めたのでと来院したご婦人。半信半疑で迅速診断するとAでした。世界各地を旅行するのが普遍的ですから、感染症もシーズンに限定ではないことを実感しました。

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 すっかりお馴染みとなった仙台新幹線出口の食べ物横丁
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孤発性プリオン病 [歳時記]

先日、職場の同僚からプリオン病を経験したと述べられました。孤発性ですが、100万人に一人くらいでしょうか。昔、バイト応援に行っていた地方病院でも一例診ました。意外にいるもんだと思いました。稀な疾患だから経験はしないと思い込むのは間違いですね。

臨床上は、急速に進行する認知症、健忘、抑うつ、視覚異常、歩行障害、小脳症状、錐体路/錐体外路症状、ミオクローヌス、数ヶ月以内に無動性無言になる。脳波は周期性同期性放電(periodic synchronous discharge)、髄液中14-3-3蛋白濃度(WHO推奨)、同RT-QUIC法等で診断する。

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 仙台新幹線出口のこけし どっかから持って来たものらしい
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state-of-the-art [歳時記]

ネットの医療系サイトを見ると出てくる医療クイズ。これが別に医療系サイトを見てなくても出てくる。で、ついチャレンジ。今のところ読み違い以外は全勝なんですが、国試レベルらしい。でも基本は大事なと思います。ロートルドクターとしては、知識のブラッシュアップは欠かせません。

ガイドラインが100パーセント正しいとは思えないのですが、特に自分の専門外の分野ならば、なるほどねと思うのがガイドライン。ガイドラインは年とともにどんどんと新しくなって行くわけで、そのstate-of-the-artは、知識のブラッシュアップでしか得られません。

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火曜日はポイント二倍デー [歳時記]

火曜日はポイント二倍デーでした。なんのこっちゃ?

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個人情報保護 [歳時記]

いつもの外来で、職場の健診結果を持って来て貰いコピーして患者のカルテに貼ろうしたら、「コピーしないで下さい、手書きでして下さい、こういう個人情報をばらまかれるのは嫌です」とおっしゃる。手書きでカルテに記入しながら内心、患者医師の信頼関係がないのはやりにくなあと、、、、


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この程度なら、、 [歳時記]

ネットを毎朝見ると度に国試問題が出てくる。この程度ならわかるんですが、時に間違う。

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