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スタチン [一般臨床]

Medscape Cardiology ネタなんですが、こんなタイトルの記事で、脳梗塞後のスタチン、福音をもたらすとは思うな、という感じですかね。必ずしも良いとは限らないか、、、

ツラツラと読んでいると、米国のガイドラインの根拠論文には、『The statin-after-stroke quality measure mostly began after publication of the Pfizer-sponsored SPARCL trial, which also included Pfizer employees as authors.』と、、、、

メイカー主催のかつメーカー職員が筆者に入ってるトライアルから始まっていると。ふーん、どこでも同じような感じですが。こういう記事が平気で載るところが面白いです。日本の医学系サイトは、はっきり言ってメーカーのコマーシャルサイトですしね。忖度日本ですから。日本の医学系(メーカー)サイトにCOIの公表は全くない。利益相反だらけ。Q&Aの回答すらメーカーじゃないか?という疑いもある。

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選択バイアスと交絡のこととcoup de grace [疫学]

今更、疫学の講義をするわけでもなし、でも、ちょっと気になるので。先日、「Enough With the Coffee Research and Other Distractions」という記事を上げました。このタイトルを意訳すると、「珈琲研究やその他お楽しみ疫学研究はもう沢山だよ!」でしょうかね。

珈琲を飲むと全死亡率が減るとか、ワインを飲むと糖尿病予防になるとか色々あります。疫学をかじったかたは判る話しです。そういう方はスキップして下さい。珈琲やワイン(赤ワイン?)の類の疫学研究は沢山あります。でも、お楽しみとして読むくらいでいいですね。緑茶がいいという研究もありますね。

でもね、交絡ありますからね。そもそも、珈琲とか緑茶を飲む層って、豊かな階層が多いですよ。ワインもそうでしょう。米国の疫学研究では平気で所得を問う項目がありますが、日本ではまずタブーでしょうし、学歴も日本ではタブーでしょう。だから日本では補正しようがない。

豊かな階層が嗜好品である珈琲や緑茶を飲むとすれば(豊かで無ければ嗜好品は買えない)、これら嗜好品ではなく豊かな階層だからそもそも病気が少ないということになる。また、よくありますが、飲み過ぎはダメだけど、適正な量、つまり控え目なアルコールは良いともっともらしい論文もありますわな。

でもね、アルコールを飲み過ぎないように気をつける層は、アルコール以外にも健康に留意して、他の食事や体重や運動にも気配りしている。かつ、そこまで気をつける階層とはインテリ層が多く、収入や学歴も高いはず。これも交絡そのもの。

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有名な観察研究として、第二次世界大戦中のフランスのアルコール消費量(ワイン消費量)と死亡率の統計研究があります。第二次世界大戦中のナチスドイツ支配下のフランスではアルコールが消費量が激減して、肝硬変等の死亡率が劇的?に低下した。ヒットラーは禁酒主義者だったね。

あれ?それおかしいだろうと消化器科のドクターは考えるはず。アルコールによる肝硬変は年余がかかるから、高々4〜5年では肝硬変死は減らないだろうと。違うんですね、肝硬変の患者はアルコールを飲み続けると「とどめの一撃」(仏語で coup de grace と言うんですが、論文に出ていた)として吐血やら敗血症やらで亡くなるんですね。それがナチスドイツ支配下のアルコール不自由生活で回避されたんですね。ワインは健康に良い???そうかね?

観察研究はそこから真実が垣間見られる そこが面白い 外科医の友人が最近は飲み屋で、やたらと赤ワインを注文したがるんですよね(日本の飲み屋のワインは高いだけで不味いので私は絶対に注文しないけど)、、、都市伝説信じているのね、でもそのフランスではワイン離れでワイン消費量が年々減ってワイン業者は困っているのよね、、、


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高塩分食は心臓機能を障害?でも、その塩分量が、、、 [高血圧]

Medscape Cardiology に「High Dietary Sodium Linked to Subclinical Cardiac Dysfunction」というタイトルの記事が出ていました。血圧に関係なく、高塩分食は心機能を障害し、さらにこれにカウンターするのがカリウム摂取のようだとか。なんかチトうますぎる仮説ですが、興味深いです。

でも、この塩分摂取はソディウムで3.7g/day以上でとなっている。日本の食塩摂取量だと約9.4g/dayとなる。こりゃ東北地方だと皆、現在の塩分摂取量で心機能を障害起こすわね、、、健康日本21の現状でも、日本全体では平均10.6g/dayですからね、、、、

漬け物食べてる場合じゃ無いのは確かです。忙しいドクターで昼にカップ麺でごまかす昼食なんぞしてはダメですぞ!カップ麺で5.5gですからね。開業医の友人には、ラーメンは汁まで全部飲んで評価するもんだとうそぶくヤツもいたしなあ、、、、

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Enough With the Coffee Research and Other Distractions [疫学]

タイトルのようなエッセイコメントがMedscape Cardiologyに載っていました。最近の珈琲を飲むと全死亡率が減るとか心臓死が減るとかの観察研究についての批判です。チョコレートが身体に良いというのも批判していました。疫学ではバイアスや交絡を考慮するのが当然なんですが、まあ未だに面白可笑しい研究発表があるんですね。最後にもうかんべんしてくれよという感じで以下の文がありました。

Remedies
It's unlikely that an opinion column from one doctor will stem the onslaught of wasteful, distracting research studies. But some simple things may help lessen the distraction of overhyped research:

1) Journals could be more restrictive in their acceptance of weak papers and more transparent in listing the weaknesses of a study. Why not put limitations in the abstract?

2) Authors and journals should tone down the press releases. Please. I am far more likely to read and report on a study that exudes honesty in the lead paragraph of a press release.

3) Readers need to be more informed and skeptical about common biases. Think more about confounding factors and reverse causation. And always remember that correlation does not mean causation.

distractions とありますが、まあお楽しみというところで、こういう発表を引用したがるのは「サンマのほんまでっか?」に出て来るしょうもないタレントエセ研究者レベルでしょうね。えっ?貴兄も珈琲やチョコの都市伝説を信じていたんですか?ほんまでっか?情報リテラシーないん?ちゃうか?

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私は赤ワインポリフェノール都市伝説信じているので週に1回ワインデーです
 勿論 嘘です 美味しいから飲むだけ (^o^)






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時々あること [歳時記]

高血圧の患者が服薬せずに1年ぶりに来ました。もちろん、高血圧で。どうして薬飲まなかったの?と聞くと、症状がないからと。よくあることです。通院するのが面倒になったと。これもあります。そういう時はどうするか?

まあ、リスクを説明するんでしょうね。このケースでは、随分、しばらくだね、てっきり救急車で来るか、もう天国に行っているかと思ったよと述べました。患者にもよりますが、ズバズバ言って良い場合と、そうでない場合とがあります。

しばらく来なかったけど、どうして今日は来たの?と聞くと、ダンス教室に通っていて、そこでダンス前に測った血圧が余りにも高くて、周りの友人から勧められて来ましたと。こういうタイプですから、健診も受けてないので、検査を受けてもらって次回は必ず薬が切れる前に来なさいと述べました。

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次回も来なかったら、電話で呼び出すつもりですが、、、、



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Choosing wisely 追記あり [腎臓]

日本腎臓学会誌を見ていたら、透析患者に積極的にガン検診を行うか?というものに対して、米国ではいわゆるchoosing wiselyとしてあまり推奨していないとありました。なるほどなあと思います。経験的に、高齢の透析患者では、たとえガンを見つけても、治療ができない例が何例かありました。あるいは、初めからガンを抱えて紹介される透析患者も少なからずあります。

ともかく、choosing wiselyとはなかなか考えさせるもんです。公衆衛生ではスクリーニング検査の前提は、ある疾患が見つかってその治療法があるというのがあります。治療法もない病気をスクリーニングにして、いたずらに病悩期間だけ長くするなというこです。

choosing wiselyとは、エビデンスもあやふやな医療を慎めということらしいですが、もっと深い意味があるのでしょう。ちなみに透析患者は癌の罹患率が高いのですが、日本ではどう扱うべきかが今後の課題と言えば課題でしょうか。

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追記:この choosing wiselyは確証のない医療を選択するのは止めようという運動なんですが、日本の医療特区とは真逆ですね、、、日本政府は何をやっているやら?と、ちょっと苦笑ですがね。



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Drinking a few times a week 'reduces diabetes risk' [歳時記]

BBCのヘルス記事を見ていたら、こんなタイトルが。デンマークのデータだそうです。週に1回以下のアルコール摂取習慣よりも、2、3回なら糖尿病の発症が減っていたと。ホントかね?私も昔、健診施設のデータで調べると、飲まない人よりアルコールを飲んでいた人の方が健康度が高かった。

当たり前ですね。日本人男性のデータですが、飲まない男性とは病気でアルコールを禁止されているか、もともと身体が悪くてアルコールが飲めないだけ。デンマークのデータではどうなのか?しかも、アルコールの種類でも予防効果が違い、赤ワインがいいと。あゝ、また赤ワイン都市伝説か?

ただ記事では、このデンマークの研究を鵜呑みにして、アルコールゴーとはするなという論調でした。さすがBBCです。どっかの国営政権忖度ためしてバッテン番組とは違う。

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高い薬は使わないで、、、 [歳時記]

某大学病院(こちらには大学病院が二つあるので、どちらでしょうかね?)から軽症の高血圧、糖尿病、高脂血症の患者さんが紹介されてきました。処方内容を見ると最新の新薬?が処方。どちらともなく、「随分と高い薬使ってるね?」「そうなんですよ高いのですよ」「安い薬にするかい?」「そうお願いしたいです!」と。

高い薬とは糖尿病の新薬ですが、、、、

職場には療養病床があるのですが、基幹病院から紹介で入院するのがほとんど。それがとても療養病床で使えない高価な薬が処方されていたりする。高価な薬はマルメでは赤字となりとても処方できないので、安い薬に変更せざるを得ない。変更して差し障りがあった例は今まで皆無。MRさんと楽しくウィンウィンできる出来高払いじゃないんだからね〜とブツブツ言うしか無い。

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ARBはDM発症を抑制?でもあるだろうけどね、、、 [高血圧]

The 21st Asian Pacific Society of Cardiology (APSC) Congressで、カンデサルタンの長期投与で糖尿病発症が3割も抑制されたという発表が京大からあったようです。例のCASE-Jスタディですが、まだやっていたのね?という感じがありますが、色々とごたついたスタディです。

率直に言うとホントかね?と思うのですが、糖尿病の発症定義がちょっと曖昧。主治医が糖尿病と診断したとか、治療が始まったという申告でのDM定義。ただ、ARBはカリウムを上げる傾向があるので、糖尿病の発症は抑制するかな?とも思いますけどね。

ディオバン事件といい、なんだかなあというのが率直な印象なんですが。カルシウム拮抗薬よりカンデサルタンには糖尿病予防効果があると誇大広告の勇み足をしないようにした方がいいでしょうけど。カリウムを上げることでの糖尿病予防効果ならカンデサルタンに限らず他のARB、そしてACE-Iでも予防効果があるんでしょう。そこは気になりますがね。

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まだまだ未治療の高血圧患者が居ますが、、 [高血圧]

外来に時々、今まで高血圧の治療をしていなかった高血圧の患者さんがやってきます。曰く症状もないからほったらかしで、勤め先の保健担当部署があんまりウルサいので重い腰を上げて来ましたとか。最近のお笑い芸人のナントカサーカスの例を見るまでも無く、こりゃ早晩脳卒中だなというタイプが結構まだまだいます。

そういう高血圧患者が降圧薬で、徐々に降圧していくのを見るのは楽しいです。本人も「下がりました」と喜んでくれると益々楽しい。高血圧はサイレントキラーとは言われますが、降圧すると大抵は、調子が良いです、と述べてくれます。もっとも、自分は高血圧だという不安感とストレスから解放されて気分爽快なのかもしれませんが。

徐々に降圧とは述べましたが、投薬はガツンとやります。二次性高血圧を否定したら、利尿薬とカルシウム拮抗薬(CCB)そしてACE阻害薬で、CCBは最大量です。東北地域なんで利尿薬は必須です。大抵は二、三ヶ月で降圧して行きます。

高齢者(65歳以上)で無い限りは、三薬でガツンです。ACE阻害薬は寝る前ですが、あとの二薬は朝。昔言われたような段々降圧薬を増やすようなステップアップアプローチはあまり使いません。ステップアップだと、患者は「ちっとも下がらないじゃないか?」と不安感を持ちやすい。

また悪性高血圧一歩手前なら、ガツンと降圧しないと効果がない。稀に降圧に耐えられず「かったるくて仕方ないです」と言われたら、日常生活に支障がなく、検査結果で腎機能低下等なければ、そのうち慣れるから我慢しなさいとひたすら慰める(笑)。

ガツンと下げて、暫くしたら徐々に薬を弱くしていく。ただし生活習慣の是正が不可欠ですが、ここまで来ると患者も喜ぶ。二、三年で降圧薬から離脱できるとこちらもハッピーです。臓器障害がないと離脱も可能で、先日もそんな患者が居たのですが、もう降圧薬は要らないと述べても、不安だから処方してくれと言われたのですが(笑)。

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 アーティチョーク?ってアザミだろう、、、


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