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デ・エスカレーション [高血圧]

いつも思うのですが、高血圧治療法でステップアップ方式が常套手段らしい。弱い薬から始めて、単剤から多剤へと。軽症高血圧ならそれでいいんでしょうけど、収縮期が100mgを超えるようで、数年間ほったらかしなんて患者にはガツンと利尿薬を入れた三剤(あるいは四剤)を行きなり出すことにしています。

下がってきて安定したら、薬を減らす。抗菌薬のデ・エスカレーションと同じです。糖尿病の糖毒性という概念ではないですが、ガツンと下げないと高血圧の悪循環が始まって昔で言う悪性高血圧になりかねないと思うのですね。でも、本当に悪性高血圧は見かけなくなったと思いますが、いい薬が出ていますからね。

かつ、患者には生活習慣さえ整えれば、薬も減るし、卒業できるひとも多いからねと述べて治療継続を説得します。未だに都市伝説の降圧薬は飲み始めれば一生止められないと思い込んで来院しない患者がいるもんです。

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鑑賞用トウガラシの実 これは食べられない 残念!!


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高血圧とGFR [高血圧]

先日の愛媛の高血圧学会で、「慢性腎臓病研究の進歩から見えてきた高血圧成因」のシンポジウムがあったのですが、そのシンポジウムで観察研究ですが、eGFRが低下して高血圧になるという疫学調査がありました。それは確かにそうでしょうが、なぜ、そのGFRが低下するのか?というのが興味あったのですが、それは軽度の高血圧なんだとか。

高血圧発症群は、高齢、男性、BMI、中性脂肪、血圧、LDL-C、HbA1c、尿酸が高いと。では、これらを対処して軽度の高血圧を防げば顕性の高血圧を防ぐことができるんでしょうかね?加齢は仕方無しですし、できれば塩分摂取もデータとしてあればいいのですが健診データでは無理でしょうね。でも、先行する軽度の高血圧がGFRを低下させるのか?はっきりしない。もしそうだとすると、かなり早期に高血圧を開始する必要があるんですが、、、、

腎臓学会の東部学術大会が先週ありましたが、招請講演が「Blood Pressure and Chronic Kidney Disease: Ongoing Controversies」でしたが、ongoingですね、、、、腎性高血圧の主因がGFRの低下なのか?それは高血圧の結果なのか?

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宮城県 栗原市花山





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高血圧学会に行ってきて [高血圧]

高血圧学会に関しては、色々と思いが未だに?あるのですが、今回は愛媛の学会の雑感を書いてみます。ただ最終日は台風で帰りの飛行機が飛ばないとなったので、朝から帰路につきましたが。

今回の学会で最大の興味は、腎デナベーションです。私は元から懐疑的なんですが、最近Lancetでも有効性が再確認?されたようですし、その適応は?と思ったのですが、まだそこまでは煮詰まってはいなかったようです。薬物治療と腎デナベーションをどうすみ分けるのか?長期予後はどうなのか?適応はどうなるのか?そこが課題というか明らかで無い。なんだか振り出しに戻ったような感じでした。

次の興味は、減塩です。日本はこれが未だに弱いと思いますし、やっぱり弱い。減塩が徹底すると二次性高血圧を除くと高血圧はなくなるんじゃないか?という過大な幻想を持つ私としてはなんとも歯がゆい状況で、シンポジウムを聞いてもやっぱり歯がゆい。減塩困難群は体重もBMIも高値という話には非常に納得。食塩はアピタイザーですからね。国家プロジェクトとして精力的減塩運動すべきなんですがね。九州医療センターのデータでは、2007年に到達した減塩遵守率はそれ以降改善なしと、、、やはり国をあげての減塩環境作りをしないと無理かもしれない。

私はアルコールを飲むのですが、アルコールは極力減らすべき論者です。「飲酒の功罪:適量の飲酒とは?」という講演があったのですが、全死亡率が一番低下するのは日本酒で0.3合だそうです。しかし、これって、1日に0.3合飲むひとはまずいないでしょう。飲まない日と飲む日の平均でしょうから、一週間の内の休肝日適正日数などあるとよろしい。高血圧患者は原則禁酒でいいのでは?と思いますが。

最近は過小評価され気味のβブロッカーですが、これについて「腎臓内科医の立場から」というセッションで、βブロッカー服用の透析患者では死亡率が半分以下というデータも示されて心強い。日本ではβブロッカーを処方される透析患者が極端に少ないのですが、これはおそらく透析中の降圧リスクを考えてでしょう。つまり日本では高齢者の透析患者が多いのでしょう。悩ましい、、、、

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松山での飲食で、「いぶりがっこ」を食べました。写真の左上ですが、これが本家秋田のいぶりがっことは全く食感が違った。私は減塩を主張するので原則漬け物を食べないのですが、これは美味かった。本家秋田のいぶりがっこは沢庵を正露丸漬けにしたような感じで、とてもとても美味しいどころでなかったです。いぶりがっことはもともとは沢庵を燻製にしたものですが。関西はやはり東北とは違うなあ、、、





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味噌汁は本当に良いか? [高血圧]

CareNetに『「味噌」が血圧上昇や脳卒中に抑制的に働く可能性』というタイトルでAmerican J Hypertension の論文を紹介していました。これは広島大学の論文ですが、筆頭オーサーは味噌派で有名なかた。論文タイトルは『Protective Effects of Japanese Soybean Paste (Miso) on Stroke in Stroke-Prone Spontaneously Hypertensive Rats (SHRSP)』で、SHRのラットの実験です。

方法は『Stroke-prone spontaneously hypertensive rats (SHRSP) were fed a miso diet (normal diet 90%, miso 10%; final NaCl content 2.8%), a high salt diet (normal diet and NaCl 2.5%; final NaCl content 2.8%), or a low salt diet (normal diet; final NaCl content 0.3%).』
つまり、味噌ダイエットは塩分2.8%で、高塩分ダイエットと同じ2.8%です。一方、低塩分食は0,3%です。


で、結論は『Kaplan–Meier survival curves revealed a significantly lower survival rate in the high salt group compared to the miso group (P = 0.002) and the low salt group (P ≤ 0.001). Large hemorrhagic macules were found in the cerebrum in the high salt group, whereas none were found in the other 2 groups. There were also fewer histological and immunohistochemical changes in the brain and kidneys in the miso group compared to the high salt group.』

生存率は、ただの高塩分食が最も悪い。味噌ダイエットでは生存率は低塩分食と同じくらいなんでしょう。そして、組織ダメージも統計的有意差はないけど高塩分食よりも少な目。だから味噌はいいんだ!!と、、、

待てよ、じゃあ初めから低塩分食でいいんじゃないか?味噌は製造過程でどうしても塩を使います。発酵のため、防腐剤の役割もある。結論の後半に、histological and immunohistochemical changesが低塩分食と同等とは記載してない。おそらくhistological and immunohistochemical changesは低塩分食ではほとんどないのでしょう。原文読んでませんから詳細不明。オンライン論文サマリーで見ましたので。

かつ味噌はやっぱり塩っぱいので、他の食品を摂るときもどうしても高塩分食への嗜好を促しやすい。高塩分の味噌を食する必要はあまり健康上ないでしょう。今後、製造過程で塩を使わない味噌でも出れば別でしょうけどね。まず、この論文はラットの実験ですから、ヒトに味噌汁飲め飲めにはまだなりませんよ。味噌博士には悪いけど、、、、、

かつCareNetの邦文タイトルの血圧上昇に抑制的とはサマリーを見る限りありませんぞ、、、最近、CareNetの論文記事紹介コーナーは正確な論文タイトルを記事で紹介しくなったようです。著作権の問題なんでしょうか?日本語記事だけだと鵜呑みにするのが不安で、原文サマリーチェックする習慣のある私としては不便だわ、、、

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みがきニシン 美味かったけど塩っぱかった (^^ゞ




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高塩分食は心臓機能を障害?でも、その塩分量が、、、 [高血圧]

Medscape Cardiology に「High Dietary Sodium Linked to Subclinical Cardiac Dysfunction」というタイトルの記事が出ていました。血圧に関係なく、高塩分食は心機能を障害し、さらにこれにカウンターするのがカリウム摂取のようだとか。なんかチトうますぎる仮説ですが、興味深いです。

でも、この塩分摂取はソディウムで3.7g/day以上でとなっている。日本の食塩摂取量だと約9.4g/dayとなる。こりゃ東北地方だと皆、現在の塩分摂取量で心機能を障害起こすわね、、、健康日本21の現状でも、日本全体では平均10.6g/dayですからね、、、、

漬け物食べてる場合じゃ無いのは確かです。忙しいドクターで昼にカップ麺でごまかす昼食なんぞしてはダメですぞ!カップ麺で5.5gですからね。開業医の友人には、ラーメンは汁まで全部飲んで評価するもんだとうそぶくヤツもいたしなあ、、、、

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ARBはDM発症を抑制?でもあるだろうけどね、、、 [高血圧]

The 21st Asian Pacific Society of Cardiology (APSC) Congressで、カンデサルタンの長期投与で糖尿病発症が3割も抑制されたという発表が京大からあったようです。例のCASE-Jスタディですが、まだやっていたのね?という感じがありますが、色々とごたついたスタディです。

率直に言うとホントかね?と思うのですが、糖尿病の発症定義がちょっと曖昧。主治医が糖尿病と診断したとか、治療が始まったという申告でのDM定義。ただ、ARBはカリウムを上げる傾向があるので、糖尿病の発症は抑制するかな?とも思いますけどね。

ディオバン事件といい、なんだかなあというのが率直な印象なんですが。カルシウム拮抗薬よりカンデサルタンには糖尿病予防効果があると誇大広告の勇み足をしないようにした方がいいでしょうけど。カリウムを上げることでの糖尿病予防効果ならカンデサルタンに限らず他のARB、そしてACE-Iでも予防効果があるんでしょう。そこは気になりますがね。

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まだまだ未治療の高血圧患者が居ますが、、 [高血圧]

外来に時々、今まで高血圧の治療をしていなかった高血圧の患者さんがやってきます。曰く症状もないからほったらかしで、勤め先の保健担当部署があんまりウルサいので重い腰を上げて来ましたとか。最近のお笑い芸人のナントカサーカスの例を見るまでも無く、こりゃ早晩脳卒中だなというタイプが結構まだまだいます。

そういう高血圧患者が降圧薬で、徐々に降圧していくのを見るのは楽しいです。本人も「下がりました」と喜んでくれると益々楽しい。高血圧はサイレントキラーとは言われますが、降圧すると大抵は、調子が良いです、と述べてくれます。もっとも、自分は高血圧だという不安感とストレスから解放されて気分爽快なのかもしれませんが。

徐々に降圧とは述べましたが、投薬はガツンとやります。二次性高血圧を否定したら、利尿薬とカルシウム拮抗薬(CCB)そしてACE阻害薬で、CCBは最大量です。東北地域なんで利尿薬は必須です。大抵は二、三ヶ月で降圧して行きます。

高齢者(65歳以上)で無い限りは、三薬でガツンです。ACE阻害薬は寝る前ですが、あとの二薬は朝。昔言われたような段々降圧薬を増やすようなステップアップアプローチはあまり使いません。ステップアップだと、患者は「ちっとも下がらないじゃないか?」と不安感を持ちやすい。

また悪性高血圧一歩手前なら、ガツンと降圧しないと効果がない。稀に降圧に耐えられず「かったるくて仕方ないです」と言われたら、日常生活に支障がなく、検査結果で腎機能低下等なければ、そのうち慣れるから我慢しなさいとひたすら慰める(笑)。

ガツンと下げて、暫くしたら徐々に薬を弱くしていく。ただし生活習慣の是正が不可欠ですが、ここまで来ると患者も喜ぶ。二、三年で降圧薬から離脱できるとこちらもハッピーです。臓器障害がないと離脱も可能で、先日もそんな患者が居たのですが、もう降圧薬は要らないと述べても、不安だから処方してくれと言われたのですが(笑)。

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 アーティチョーク?ってアザミだろう、、、


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米国高血圧学会の発展的消滅 [高血圧]

米国高血圧学会が米国心臓病協会に吸収合併されるそうです。今後は公衆衛生活動と画期的な研究への助成を中心に活動するとか。なるほどそういう時代でしょうね。二次性高血圧を別とすれば、高血圧はかなりの部分が予防できる時代です。啓発と予防がメインとなったんでしょう。さて、日本の高血圧学会は不祥事もありましたが、存続できるのか?


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今どき使うのか? [高血圧]

こんな降圧薬を今どき使うのか?とも思うのですが、意外に使われているのが、α1-ブロッカーと中枢系降圧薬です。私は自分で処方することはまずありません。が、前医が使っているので、そのままということは多々あります。

先日も、前医が高齢者にα1-ブロッカーを使っていたので、そのまま処方したのですが、眩暈立ちくらみはないと言うのです。が、薬局で薬を受け取る段になり、朝の薬、つまりα1-ブロッカーを飲むと、そう言えば立ちくらみがあると言い出して、投薬中止としました。

高齢者にα1-ブロッカーを処方するかね?と思うのですが、結構使われていますね。

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 山形尾花沢 宝栄牧場


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それでもPAは少ないよ [高血圧]

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イタリアの論文で原発性アルドステロン症の頻度についてですが、まあ悪いとは言えないかもしれないけど、真の頻度は判らないですね。プライマリケア医から高血圧専門とされる病院に紹介された高血圧患者でのPAの頻度ですが、これでは選択バイアスそのもの。プライマリケア医から紹介された段階でセレクトされてますわな。

それに aldosterone-producing adenoma (APA) より bilateral adrenal hyperplasia (BAH) の頻度が多い結果。後者は本当に PA と診断した妥当性はどうなのかな?イタリアの論文ね、、、、ちょっと突っ込みたくなるのよね、、、、


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