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腎臓病の撲滅へ「仙台宣言」 [腎臓]

仙台で第60回日本腎臓学会が開かれていましたが、国際腎臓学会と共同で腎臓病の撲滅という共同宣言しました。これから具体的なGLが出るでしょう。腎臓病の予防はかなりのレベルで可能となっていますから、タイムリーな宣言でしょう。

まずは、腎不全透析の撲滅が第一目標じゃないかと思います。そして予防について力点をおいて欲しいです。糖尿病、高血圧の予防から始まりますが、我が国はなんと言っても減塩でしょう。

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宮城県国道347号線 大崎から鍋越峠への道路


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アルコールの飲み過ぎはやっぱり腎臓に悪い [腎臓]

アルコールには利尿作用があるので、飲酒はCKDに良いという俗説があるんですが、私は違うと思っていました。で、やっとその「違う」というエビデンスが出始めました。結論は『Healthy dietary patterns consisting of adequate fruits and vegetables and limited alcohol consumption are associated with a delay in CKD progression and improved survival in patients with Stage 3 or 4 CKD.』です。

観察期間は中央値で3年くらいですが、それでも十分でしょう。だいたい腎機能が落ち始めると2〜3年で透析に入るひとが多いですから。nがやや少なめですが、アルコールは良くないのは確かのようです。

Journal of renal nutrition : the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation. 2016 Dec 08; pii: S1051-2276(16)30157-1.

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透析患者のワルファリン投与 [腎臓]

未だに透析患者のワルファリン投与についてトピックが出ます。日本腎臓学会のCKD診療ガイドラインには、「重篤な腎障害には禁忌だが、使用せざるを得ない場合には腎機能正常者と同量を慎重投与」と多分に矛盾に満ちた文言で記載がある。本来「禁忌」と「慎重投与」は相容れない。好戦的な平和主義者というようなものでしょうな、、、、

確か、数年前のカナダがどっかの大規模調査では、ワルファリン投与では出血のリスクが増えて、リスク・ベネフィットからすると、リスクが強く止めた方がベターと出ていた。しかし、欧米の杜撰な透析患者管理だからなあとは思います。杜撰が言い過ぎなら、あまりドクターの診察のない管理ですが、偏見かな?

日本腎臓学会のCKD診療ガイドラインには、「禁忌」と記述しながら、投与量はINRで管理とあります。これがキモでしょうね。欧米のワルファリン投与の管理はINRが2〜3が多い。これは過大すぎないかね?1.5〜2.4くらいが日本では妥当じゃないのか?

NOACの宣伝でワルファリン投与をけなす研究論文(いや非劣性比較ですが笑)では、この2〜3ですからね。あれはね、見る人が見ればそうだろうなという結果です。ワルファリンの投与は医師のいわゆる微妙なさじ加減ですからね。春や秋の山菜を多めに採るシーズンではワルファリンの効きは悪くなるし、高齢者によくある食思不振では、効き過ぎる。

そういう内科医の患者を診る眼が不可欠なんでしょう。NOACはそんなさじ加減不要の納豆が食べられる高価な薬と言われないように、、、こんなこと言うからシニアドクターは嫌われるんでしょうな(笑)で、お前はどうしているか?って、それはケースバイケースで透析患者のワルファリン投与を決めています。

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腎臓学会 [腎臓]

発表はスムーズに終わりました。臨床的には合理性のある結論なんで、座長さんのフォローコメントも助かりました。とは言っても、もっと例数を増やさないとダメでしょうが。

もともと、私の分析は観察研究の域を出ないわけで、選択バイアスの問題を除くと事実をどう解釈するかの議論しかない。また捏造論文撤回が騒がれていますが、なかったデータをでっち上げるわけで悪質極まりない。アカデミズム追放しかないでしょう。


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Intradialysis Hypertension [腎臓]

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(Hypertension 2015;66:456-463)

このBrief Reviewはちょっと期待したんですが、それほどでもなかったです。透析をやっていると、時に透析中に血圧がバンバンあがるかたがいます。どうするか?と言うとドライウェイト(DW)を下げて、降圧薬はACE-I、βブロッカーを投与します。このレビューでも同じような対応です。

透析は体外循環ですから、これによってRA系が活性化し、交感神経系も活性化。電解質や水分調整機能は廃絶している腎臓で透析を必要としていますが、内分泌系としての腎臓が部分的にまだ生きている。

経験的には、DWを徐々に落としてACE-Iを投与しておくと大抵は透析中の高血圧がなくなるようです。高齢の場合はむしろhypotensionが管理しにくいのですがね。個人的にはARBよりもACE-Iの方が降圧作用、血圧安定化作用は強いと思いますが。

ところで、intraは「中で」という意味で、interは「間で」という意味です。ちょっと日本人にはややこしいんですが、英語だと intraはinside, withinと書いてあり、interはbetween, from one to anotherと判りやすく書いてありますね。なるほど高速道路のインターチェンジは別の道路に続くという意味なんだとわかる。


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意外に居る?SLE [腎臓]

原発性アルドステロン症は言われているほど居ないと書きましたが、SLEは意外に居ると最近思っています。とは言っても田舎の場末三流?(うっ、)地域病院で5年に一度くらいですが。先日も血尿腎炎疑いで専門病院に紹介するとSLEだったとありました。

こちらは薮医ですから、これはSLEだろうと紹介したわけではありません。ここ数年で二例経験したのですが、一例目は中年の女性で高血圧なんですが心症状でエコーするとMRなんですが、変な感じなんです。大動脈の彎曲が強かったんですね。尿たんぱく陽性尿潜血もあったんでなぜか循環器専門病院には送らずに腎臓専門病院に送るとSLEでした。

二例目は30代後半の女性なんですが数年来の断続的なたんぱく尿と尿潜血反応陽性で、たまたま私の外来に来たんですが、数年の経過を見るとこれは何かありそう。IgA腎症にしては年齢が高いなあと紹介したんですが。それまでも全身倦怠感、頭痛、手のひらが赤くなり関節が痛い、物が持てなくなるなどのエピソードがあったんですが、近医で漢方薬など出されていた。

二例とも典型的な蝶形紅斑などは全くなし。私は高血圧屋なんでついでに腎臓も診る程度ですが、尿所見があると、時にこれは変だと紹介してSLEが二例でした。大昔に私は研修病院で内分泌専門指導医から、SLEは大学病院に必ず居ますが、市中病院ではまず見かけないとか言われたんですが、そんなことはない。尿所見は侮る勿れ、SLEも居ますよ。

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宮城蔵王が雲に隠れて見えません。もう直ぐ春です。陽射しが春。
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三つのビッグトライアルはネガティブ!!!でした [腎臓]

私もちょっと期待していたんですが、スタチン、ステロイド、ω3の全部がネガティブでしたよ。お馴染のMedscapeネタです。特に、スタチンとω3については、あれあれですがね。コメントにもありますが、ネガティブデータでもそれほどガッカリするわけじゃない。むしろ、ガセネタに踊らされるよりいいですよ。踊る医師に踊らされる患者が可哀想だわ、、、

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『SAN DIEGO — Statins, steroids, and fish oils did not live up to expectations, according to results from three highly anticipated trials presented here at Kidney Week 2015, which investigators had hoped would shed light on the relation between vascular complications and kidney disorders.

"Negative trials are sometimes disappointing, but I'm pleased that these trials were rigorously conceived and rigorously conducted. They actually give us answers to important clinical questions," session cochair Sushrut Waikar, MD, from Brigham and Women's Hospital in Boston, told Medscape Medical News.

The first study evaluated the use of high-dose atorvastatin to protect the kidneys of patients undergoing cardiac surgery.

The second study, the Steroids in Cardiac Surgery (SIRS) trial, assessed the effect of methylprednisolone on acute kidney injury in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery.

The third study, the FAVOURED trial, evaluated the role of omega-3 fatty acids and aspirin in vascular access outcomes in patients with renal disease.』
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PPIは腎臓を悪くするのか? [腎臓]

CareNetの記事を見てちょっと気になる話題がありました。『胸焼けの治療薬が腎疾患リスクに関連』とか。でも交絡も否定できないようです。例えばPPIを処方する患者にはNISADsを使っているとか。でも、気になりますね。注意深くこの手の研究をフォローした方が良さそうです。
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透析貧血 [腎臓]

造血剤に反応しない透析貧血が時々あるのですが、造血剤を変えると大抵は効果が出ます。私の研修時代はまだ造血ホルモン剤が無かったんですが、今やこの画期的な薬剤でコントロールできます。隔世の感がありますね。

なかにはこの造血ホルモン剤がなかなか効かない貧血があるですが、大抵は鉄不足ですね。造血ホルモン剤をどう選択するか?私は単純に1ヶ月分の造血ホルモン剤のコストランクを作成して、使用するときは安いものから高いものへと変えていきます。実際はコストランク順に忠実に従うわけではありませんが。造血ホルモン薬の選択は抗菌薬の選択とは違い、コストで決めればいいと思います(?)。

それでも貧血が改善しなければ、malignancyを疑います。あるいは本当に末期状態。

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PS 原則納入価格で造血薬を選ぶのでMRさんたちには非常に評判が悪いドクターしていますが、もともとMRさんたちには会わないことにしています。薬剤メーカー主催の勉強会研究会にもまず行きません。COIを徹底していると言えば聞こえがいいのですが、基本勉強は嫌い、かつどっかで聞いたような話を聞くのはゴメンだから。

やっと動き出した減塩(糖尿病性腎症) [腎臓]

外来で誰でも彼でも減塩を述べているので、あのドクターは減塩しか言わないと患者から揶揄される名誉を得ていますが、腎機能低下気味の患者には減塩をきつく指導します。特にDM腎症などでは、どうも経験的にも理論的にも塩分の過剰負荷は良いわけがない。

MTproの記事にも『減塩は透析予防の鍵を握る 日本慢性疾患重症化予防学会サマーセミナー2015』が記事として出ていました。やっと減塩がDM腎症(に限りませんが)にも指導として拡がるかな?と。

東北の田舎地域病院に勤務していると、「さあさあ塩食いね、漬物食いね、あとは腎不全だな」ってな感じです。ドクター仲間からも「あんなに減塩指導きつく言わなくても、、、」などと揶揄される(笑)。

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雪塩という美味い?塩があって、下がお土産用新製品?誘惑は尽きませんな、、、
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