So-net無料ブログ作成
症例検討会 ブログトップ

総合病院腎センター紹介ケース [症例検討会]

83歳女性AB 糖尿病性腎症、腎不全、うっ血性心不全、胆嚢がん部分切除後
 某開業医院より食思不良として紹介された。電話では安定している状態ということであったが、外来初診において、ending stage に近く、家族に当院入院あるいは自宅での看取りにしますか?と問うと、ショックを受け一度もともと診てもらっていた総合病院腎センターに紹介してもらってからにしたいというので即日紹介。
 糖尿病は初めは某基幹病院に診てもらっていた。2010年11月に総合病院腎センターに入院し、慢性腎不全、糖尿病性腎症、高血圧、胆のうポリープ(翌年腹腔鏡で切除し胆嚢がんを疑われるも家族の意向で追加手術は考慮せず放置)と診断。
 この時点での体重は47キロ。退院時紹介指示には、脱水による腎機能悪化を防ぐ為、体重47.5キロ以上でのみ利尿薬投与とある。
 開業医院の紹介状ではクレアチニンは去年10月から今年3月にかけて
1.87→3.28に上昇しているが、BUNは41.7→27.7と低下している。
体重は63.4→70.6と急速に増大。大部分が浮腫による増加と思われる。
利尿薬は常時投与となり、最近ではさらに増量している。

体重の増加は退院時と比較すると5年で20キロ程度。毎年4キロずつ増加。退院時には減塩とタンパク制限を含めた栄養指導されているが、全く守らず肥満。家族もカロリー制限や減塩について全く知識がない様子。インスリン注射をしているが最近、低血糖が症状が頻発すると紹介状にあるが、これは腎不全が進行したことによる糖尿病擬似寛解傾向による可能性が大きい。BUNはむしろ低下傾向であるため、(加齢現象によるものか?)代謝機能そのものも低下していると考え易い。
 高齢者の脱水による腎機能低下は不可逆的な場合が多く、この患者の場合は食べれなくなったので紹介されたケースであり、ending stageと判断した。看取りの場合は当院で引き受けることを伝達して総合病院腎センター紹介のケース。

 最近多いのはこの事例のように浮腫があるというので安易に利尿薬を投与、あるいは増量して脱水から腎不全合併あるいは腎不全増悪ケース。当院への紹介でも何例か経験しています。高齢者の下肢の浮腫は、不動性浮腫も含めて色々な原因があるので安易な対症療法としての利尿薬投与は慎重にすべきと思われますなあ、、、、
nice!(0)  コメント(0)  トラックバック(0) 
共通テーマ:健康

某大学病院紹介ケース [症例検討会]

 田舎地域病院の症例検討会の提示症例を紹介するコーナー?です。
まずは抵抗治療性高血圧症例
46歳男性AT 某弁当開発部担当
 10年前より高血圧を指摘されるも放置。高血圧性脳出血(軽症麻痺後遺症なし)で某公的病院搬送入院。クレアチニン値1.4程度の腎機能低下。副腎腺腫を指摘されるも正常K値でアルドステロン値もやや高値程度。職場の近くの当院外来紹介。
 1回目当院外来ではカリウム値は4.0、利尿薬を加えて二週間後には外来2回目で3.4まで低下。病識がなくエアロビクスジムに通い、仕事も以前のように1日12時間労働で高血圧悪化。尿所見では1回目タンパク尿(+1)、2回目(±)となる。
 この段階で大学病院紹介
 原発性アルドステロン症(PA)が疑わしい。PAの場合、時に正常カリウム値でも利尿薬で容易に低カリウム血症が惹起されやすい。年齢的に脳出血を起すような高血圧の場合は二次性高血圧が疑われる。ただしCT上の副腎腺腫はnon-functioning tumorもあるので直ちにPAとは診断できない。この症例はPAによる高血圧から生じた腎硬化症と考えやすい。最初は腎炎を疑ったが、尿潜血が正常で、腎硬化症が考えやすい。PAかどうかは大学での精査結果待ち。いわゆる悪性高血圧であるが、現在は治療抵抗性高血圧と言われることが多い。

nice!(0)  コメント(0)  トラックバック(0) 
共通テーマ:健康
症例検討会 ブログトップ