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肥満と心房細動 [一般臨床]

いつも気になっていましたが、肥満すると心房細動が増えるのではないか?という気がしていました。最近は、肥満の高齢者が洞不整脈から心房細動になって、さらには脳梗塞になった例をみました。肥満は心臓に負担をかける要因ですから。

と、ケアネットの記事を見ていると「Journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology」というやたらと長ったらしい名前のジャーナルの6月号に、『Prevenntion and regressive effect of weight-loss and risk factor modification on Atrial Fibrillation: the REVERSE-AF study.』という論文の紹介がありました。

ケアネットの放題は『10%程度の減量で肥満者の心房細動が改善』です。
http://www.carenet.com/news/general/hdn/46353?utm_source=m1&utm_medium=email&utm_campaign=2018071900

10%の減量を食事指導と運動指導で達成すると、心房細動が固定しないらしい。これは朗報でしょうけど。運動を加味した減量がいいのか?ダイエットだけの減量がいいのか?個人的には興味あります。まあ、もう少しこういう研究は進めないと真偽も含めて結論はでないような気がしますが。

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 暑い夏だ、、、
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アスピリンを超えられないのか? [一般臨床]

ニューイングランドにこんな論文が「Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source」と。リーバロキサバンとアスピリンを比較したスタディーです。コスパを考えるとよっぽど前者が勝らないとダメでしょうけど。

結論は「Rivaroxaban was not superior to aspirin with regard to the prevention of recurrent stroke after an initial embolic stroke of undetermined source and was associated with a higher risk of bleeding.」と踏んだり蹴ったりの結果。塞栓源不明脳塞栓症にはアスピリンが良いということか。なんでもかんでも薬価の高いNOACじゃダメよということね。





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SGLT2阻害薬:1次予防効果は非現実的? [一般臨床]

CareNetにも出ましたが、Medscapeでタイトルのような記事が出ていました。最近のSGLT2阻害薬の心臓疾患の予防効果は驚異的です。私はDMにはそれほど興味がないので、詳しくは追ってないですが、なんだか昔のディオバンのデータ的な素晴らしさなんです。

で、Medscapeの記事の著者の結論は『My suggestion: Let's "keep calm and carry on" until randomized, controlled trial evidence provides us a clear answer to the important question of primary prevention of heart disease with SGLT2 inhibitors.』です。

なんだ、RCTもやってないで大騒ぎしていたのか?と。確かに『 Let's "keep calm and carry on"』ですね。

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リアルワールドって何のこと? [一般臨床]

NOACのデータ解析で、リアルワールドって用語がよく出てきます。でも、裏をかえせば、今まではバーチャルワールドの成績でリアルワールドに高価な薬剤を売りつけていたの?と皮肉りたくなります。だいたい、NOACではなくて、今はDOACと言うらしい。それも先進的なドクターや研究者がいったんはNOACで広がった用語をご丁寧に訂正を加えて、今はNOACなどと言えば素人と言わせたいが為としか言い様がない、、、とは僻みすぎでしょうけどね。

疫学的に見れば、このリアルワールドって概念はそれほど珍しいものではない。昔から治験や大規模解析データで実証した筈の薬剤の安全性が思わぬ副作用で覆るなんて珍しくない。でもNOACのリアルワールドってのは、さらにNOACの販売喚起の為の宣伝行為じゃないの?としか思えない部分もある。違うかな?

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 綺麗な花には棘がある 本文とは関係ありません


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忘れた頃にやってくるアナフィラキシーショック [一般臨床]

大昔、大学病院で見たことのあるアナフィラキシーショックですが、久しぶりに経験。前に使ったことのある抗菌薬点滴が終了寸前から喉が変だ、四肢が堪らなく痛いと患者が訴え出しました。押っ取り刀で診に行くと、こりゃまずいと。血圧測るといつもよりも低い。

さてと、血管確保5%グルで、透析患者なんで生食はつながないで、ボスミン筋注、それでだいぶ良くなった。血圧も正常に近くなり、さらにソル・コーテフを静注。ソル・コーテフは二相性のショック予防のためですが、効果はわかりません。

幸い気道に対する訴えも症状も無く終わった。抗菌薬はタゾバクタム・ピペラシン配合薬で、まあペニシリン系ですからね。一晩、keepで血管確保でフォローしてなんともないので一安心。ああ、恐ろしかった。スリラーや怪談なんかよりドクターを脅かすにはアナフィラキシーショックだろうなあ、、、

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補足 初めの記事にはボスミン1A筋注と書きました。実際、そうしたのです。でも、文献的には半筒くらいで良い。それも知っていましたが、患者の状態から1A、つまりアドレナリン1mgを筋注しました。まあ杞憂ですが、この記事を鵜呑みにして常に1mgを筋注することは賛成しません。あくまでも患者の状況を診てですからね。文献やガイドラインでは0.01mg/kgを打ち(今回のケースは体重がほぼ50キロなんで半筒のはず)、効果がなければ追加するとあります。かつ打つ部位は大腿部中央外側前部とあるのですが、いつも通りの肩でした。なぜなら看護師に命じたこと、慣れた部位なら速やかに打てる。かつ患者は身体をこごめて四肢が痛い痛いと激しく訴えていたので、肩が打ちやすかった。また血流が大腿部中央より少ないであろうから、1Aで良いと判断。経過を診て追加という悠長なことは考えられなかったなどなどです。で、本文にはボスミン筋注と直しました。


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運動は万能じゃない [一般臨床]

この論文は、もう認知症になった患者への運動プログラムが(進行を遅らす)効果はなかったといもの。

Dementia And Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise training for people with dementia: randomised controlled trial  BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1675 (Published 16 May 2018)

Conclusion: A moderate to high intensity aerobic and strength exercise training programme does not slow cognitive impairment in people with mild to moderate dementia. The exercise training programme improved physical fitness, but there were no noticeable improvements in other clinical outcomes.

でも、まあ、当たり前じゃないか?と思うのです。運動はおそらく予防効果が(少しは)あるんじゃないか?と。認知症になってからの運動は効果はないででしょう。たかだか運動くらいで進行を抑えられるほど世の中甘くない。それを明らかにしただけ良い論文だと思います。世には運動やら食事に過大な幻想を抱く御仁が多すぎる。

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  宮城県 花山ダム湖


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炭水化物論争? [一般臨床]

Lancetに炭水化物は死亡率を上げるから現在の栄養ガイドラインを変えろとか出ていたようです。で、炭水化物制限派は、それ見たことかと喜んでいます。でも、この論文は、例えば肥満で補正をかけているとか、もともとの基礎疾患についてみているとか、糖尿病のバイアスはないのか?とか考慮しているとは思えない観察研究なんですよね。

喫煙や運動習慣も不明。肥満の人が炭水化物を過食すれば死亡率は上がるでしょう、当然。そこら辺はどうなのかね?食い過ぎればなんでも身体に悪いってんじゃないでしょうね?

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スタチン [一般臨床]

Medscape Cardiology ネタなんですが、こんなタイトルの記事で、脳梗塞後のスタチン、福音をもたらすとは思うな、という感じですかね。必ずしも良いとは限らないか、、、

ツラツラと読んでいると、米国のガイドラインの根拠論文には、『The statin-after-stroke quality measure mostly began after publication of the Pfizer-sponsored SPARCL trial, which also included Pfizer employees as authors.』と、、、、

メイカー主催のかつメーカー職員が筆者に入ってるトライアルから始まっていると。ふーん、どこでも同じような感じですが。こういう記事が平気で載るところが面白いです。日本の医学系サイトは、はっきり言ってメーカーのコマーシャルサイトですしね。忖度日本ですから。日本の医学系(メーカー)サイトにCOIの公表は全くない。利益相反だらけ。Q&Aの回答すらメーカーじゃないか?という疑いもある。

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CANVAS program [一般臨床]

糖尿病治療薬については、DPP4阻害薬の次はSGLT2阻害薬が金のなる木となるようでメーカーのセール攻勢が凄いです。ネットでは早くもメーカーのプロパガンダでしょうが、SGLT2阻害薬が糖尿病治療薬のファーストチョイスになるか?とか。

ここにきて、SGLT2阻害薬のCANVASトライアルで、気になることが出てきました。心血管病の予防は確かにあるようですが(でも初期のデータほどの劇的なものではないようです)、下肢切断例が統計的に有意に多いと。

下肢切断が増える理由は不明ですが、どうしてでしょうか?でもね、この薬は高い血糖をただ単に尿細管の糖再吸収を阻害して垂れ流して血糖を下げるわけすからね。末梢循環では栄養不足に直結するだけかもしれません。心血管系や腎臓系には、糖利尿を起こす利尿薬ですからある程度の予防効果はあるでしょう。

糖尿病の専門家には、下肢切断が多いと言っても本邦では極めて稀だから直ちに中止はしない方が良いというメーカーに忖度するコメント(笑)をなさるかたもいますが、米国のネット記事を見るとかなりSGLT2阻害薬に対しては(初期の期待感が強かっただけに)批判的なニュアンス。

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 夏の薔薇


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NOACのこと その後 [一般臨床]

未だにNOACのメーカーセールスが攻勢をかけていますが、以前に、MRさんに、こんなにNOACをセールスして売れているんだから、どれだけ脳梗塞が予防できたか?成果を示してくれと皮肉めいた質問をした事があります。

その時の返事はまだそのような確固たるデータは出て来ていませんが、将来、必ず出て来てますというような明るい返事でした。で、リアルワールドの伏見レジストリが出たのですが、結論からすると、ワルファリン独占時代と変わりないと、、、、なんじゃい?

まあ、そんな気はしましたけど。結論からすると、良かったのはNOACメーカーの売り上げとそのエバンジャリストのドクターの懐具合ぐらいですわね。

週刊医学界新聞にその伏見レジストリの記事が出ていました。ちょっとビックリしたのは「抗凝固薬はハイリスク・ハイリターンである」と出ていたこと。なんだか株式投資じゃあるまいし、そんな言い方するかね?と。それでいて、「患者と医師との信頼関係に行つき、信頼する先生が出してくれるお薬だからきちんと飲もう」とか、、、、患者に「これはハイリスク・ハイリターンだからね」と言って納得するかね???

なんだかなあ、、というリアルワールドのデータでしたわね、、、私はワルファリン党ですわ。コスパがよろしい。PT-INRを見ながら投与量を調整できるし。

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 宮城蔵王滝見台にて





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