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腎デナベーションは有効ただしアドヒランスの悪い患者? [高血圧]

なんだか不思議な論文がLancetに出たのですが、腎デナベーションゴーゴー派には追い風なんでしょう。
オンライン版ですが、
『Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs: 6-month efficacy and safety results from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial.』で、デナベーションの有効性認められたが、その対象者はアドヒランスが悪いと。

INTERPRETATION : Renal denervation in the main renal arteries and branches significantly reduced blood pressure compared with sham control with no major safety events. Incomplete medication adherence was common.

裏を返すと、ちゃんと服薬アドヒランスが良ければ腎デナベーションは要らないのか?いや、アドヒランスが悪い患者でもちゃんと降圧する手技だと言うのか?降圧薬をちゃんと飲まない高血圧患者は腎臓交感神経をぶった切るのがよろしいということかね?なんとも違和感だな、、、、

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リアルワールドって何のこと? [一般臨床]

NOACのデータ解析で、リアルワールドって用語がよく出てきます。でも、裏をかえせば、今まではバーチャルワールドの成績でリアルワールドに高価な薬剤を売りつけていたの?と皮肉りたくなります。だいたい、NOACではなくて、今はDOACと言うらしい。それも先進的なドクターや研究者がいったんはNOACで広がった用語をご丁寧に訂正を加えて、今はNOACなどと言えば素人と言わせたいが為としか言い様がない、、、とは僻みすぎでしょうけどね。

疫学的に見れば、このリアルワールドって概念はそれほど珍しいものではない。昔から治験や大規模解析データで実証した筈の薬剤の安全性が思わぬ副作用で覆るなんて珍しくない。でもNOACのリアルワールドってのは、さらにNOACの販売喚起の為の宣伝行為じゃないの?としか思えない部分もある。違うかな?

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 綺麗な花には棘がある 本文とは関係ありません


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忘れた頃にやってくるアナフィラキシーショック [一般臨床]

大昔、大学病院で見たことのあるアナフィラキシーショックですが、久しぶりに経験。前に使ったことのある抗菌薬点滴が終了寸前から喉が変だ、四肢が堪らなく痛いと患者が訴え出しました。押っ取り刀で診に行くと、こりゃまずいと。血圧測るといつもよりも低い。

さてと、血管確保5%グルで、透析患者なんで生食はつながないで、ボスミン筋注、それでだいぶ良くなった。血圧も正常に近くなり、さらにソル・コーテフを静注。ソル・コーテフは二相性のショック予防のためですが、効果はわかりません。

幸い気道に対する訴えも症状も無く終わった。抗菌薬はタゾバクタム・ピペラシン配合薬で、まあペニシリン系ですからね。一晩、keepで血管確保でフォローしてなんともないので一安心。ああ、恐ろしかった。スリラーや怪談なんかよりドクターを脅かすにはアナフィラキシーショックだろうなあ、、、

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補足 初めの記事にはボスミン1A筋注と書きました。実際、そうしたのです。でも、文献的には半筒くらいで良い。それも知っていましたが、患者の状態から1A、つまりアドレナリン1mgを筋注しました。まあ杞憂ですが、この記事を鵜呑みにして常に1mgを筋注することは賛成しません。あくまでも患者の状況を診てですからね。文献やガイドラインでは0.01mg/kgを打ち(今回のケースは体重がほぼ50キロなんで半筒のはず)、効果がなければ追加するとあります。かつ打つ部位は大腿部中央外側前部とあるのですが、いつも通りの肩でした。なぜなら看護師に命じたこと、慣れた部位なら速やかに打てる。かつ患者は身体をこごめて四肢が痛い痛いと激しく訴えていたので、肩が打ちやすかった。また血流が大腿部中央より少ないであろうから、1Aで良いと判断。経過を診て追加という悠長なことは考えられなかったなどなどです。で、本文にはボスミン筋注と直しました。


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運動は万能じゃない [一般臨床]

この論文は、もう認知症になった患者への運動プログラムが(進行を遅らす)効果はなかったといもの。

Dementia And Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise training for people with dementia: randomised controlled trial  BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1675 (Published 16 May 2018)

Conclusion: A moderate to high intensity aerobic and strength exercise training programme does not slow cognitive impairment in people with mild to moderate dementia. The exercise training programme improved physical fitness, but there were no noticeable improvements in other clinical outcomes.

でも、まあ、当たり前じゃないか?と思うのです。運動はおそらく予防効果が(少しは)あるんじゃないか?と。認知症になってからの運動は効果はないででしょう。たかだか運動くらいで進行を抑えられるほど世の中甘くない。それを明らかにしただけ良い論文だと思います。世には運動やら食事に過大な幻想を抱く御仁が多すぎる。

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  宮城県 花山ダム湖


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水分摂取増やしても、CKDの進行抑制できず/JAMA [腎臓]

タイトルのような論文のことがCareNetに出ていました。
方法は
The CKD WIT (Chronic Kidney Disease Water Intake Trial) randomized clinical trial was conducted in 9 centers in Ontario, Canada, from 2013 until 2017 (last day of follow-up, May 25, 2017). Patients had stage 3 chronic kidney disease (estimated glomerular filtration rate [eGFR] 30-60 mL/min/1.73 m2 and microalbuminuria or macroalbuminuria) and a 24-hour urine volume of less than 3.0 L. でした。

結論が、
Among adults with chronic kidney disease, coaching to increase water intake compared with coaching to maintain the same water intake did not significantly slow the decline in kidney function after 1 year. However, the study may have been underpowered to detect a clinically important difference.
です。

これ、観察期間は1年間なんですね。ちょっと短い。そして、この研究期間に12人死亡している。水分摂取増やした方で5人、通常のグループで7人。ちょっとここ気になる。

腎機能低下の患者には外来で、口を酸っぱくするほど水を取れと言っています。でも、取らない患者が多い。口渇感があまりない、トイレに行くのが面倒だ、、、高齢者に多いのです。水を飲んでトイレに行くのが仕事だと思いなさいと説明しています。

腎臓屋ならわかると思いますが、脱水による腎不全は普通は可逆性です。が、元々腎機能低下している患者はいったん脱水で腎機能低下が進行すると戻らないことが多々あります。だから、兎に角、水は飲めと指示します。これ重要です。水を沢山とれば腎機能低下の進行が遅くなるかどうかはわかりませんが、不用意な脱水による腎機能低下を招かないことだけは非常に重要でしょう。

このカナダの論文は自らアンダーパワーだったかもと述べているので、もっとエントリー人数を増やしてもっと長期間のスタディをしてもらいたいですね。

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タミフル解禁? [歳時記]

10代のタミフル投与が解禁されたようです。2007年からダメだったようで、なんと11年。しかも、春も終わるインフルエンザの流行シーズンが終わってです。この長い長い検討期間の経過の説明があるんでしょうか?もっと迅速に結論が出ないのか?長いなあ、、、、、HPVワクチンは検討期間は2〜30年くらいかかるのかな?

多分、子宮頸がんが他の先進国と比べて明らかに増えたというデータが出るまで悠長に検討しているんでしょうなあ、、、それでもやはり積極的勧奨はしないか?霞ヶ関では、延々と引き継ぎ事項として担当が代われば、先送りされる役人論理が優先されるんでしょう。

政治家は何かとスピード感を持ってとおっしゃるが、スピード感であって、現実の処理は決して決して迅速ではない。なかなか良い言い回しですな、、、、

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追記 CareNetの記事にも「2009年、オセルタミビル服用と異常行動の関係について、報告書がとりまとめられたが、明確な結論を出すことは困難とされ、現行の安全対策措置の継続が適当と判断された」とあります。この時点で、タミフルを10代に処方の際は十分な注意が必要である、特に投与初期には監視が必要で一人にはさせない等々の注意書きで良かったんじゃ無いのか?


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今度はシナモンか? [歳時記]

ネットの医療記事を見ていたら、関節リウマチにシナモンが良いと出ていた。炎症を抑えるとか。シナモンはフランス語でcannelleという。発音はキャナルで、シナモンとは偉く発音が違うと思ったら、英語でcinnamonでシナモンに発音が近いし、cannelleに近い。それはさておき、私はシナモンが大好きです。

最近は、やたらと珈琲の効能が医学論文に載るのですが、珈琲中毒の私でもいささか食傷気味です。今度はシナモンか?と一瞬思いましたが、まあ、それほど一般的でないし話題としては続かないだろうとは思いますが。

Cinnamon Consumption Improves Clinical Symptoms and Inflammatory Markers in Women With Rheumatoid Arthritis. Journal of the American College of Nutrition. 2018 May 03;1-6.

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MRワクチン [歳時記]

新百合ヶ丘に住んでいる末っ子から、ハシカのワクチンしていあるよね?とメールが来ました。勿論、してありますが、母子手帳でも確認。隣の町田でハシカの患者が出たとか。はしかワクチンは今は二回接種となっています(これは平成18年から)。が、1歳の後の小学校就学前の二回目をやってない世代がいる。30代以上の世代。

50代以上は予防よりも「かかる感染症」だった。私もその世代。小さい時に皆でかかれば二度かかりなし、、、とは今や無責任。重症化死亡例もあるわけで。しつこく述べるが、HPVワクチンの扱いはこれでいいのかね?子宮頸がんは一見すると感染症らしくないから問題無いのかね?

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 予防できるワクチンがあれば、すべて予防接種するというスタンスですが、それが間違いとは思わない。接種率がその地域で95%以上だと集団予防が確立するはず。


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HPVワクチン [歳時記]

未だに日本ではHPVワクチンが中途半端な扱いになっています。医療ネットを見ると、ドクターとオボシキひとのコメントにも反ワクチン派が多いのですが、本当にドクターかどうか不明ですが、、、なんともまあです。反ワクチンというスタンスがリベラルな感じと勘違いする連中も居るのか?

ワクチンに限らず、医療にはリスクが多少なりともあるのは事実です。しかし、このままでは先進国では珍しく子宮頚がんの多い国に日本はなるではないか?とっても残念なことです。


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肺炎球菌ワクチン [歳時記]

自分にも肺炎球菌ワクチンの接種を勧める地方自治体の手紙が届いた。そういう年齢か?さて、どっちのワクチンにするか?一方は地方自治体の半額補助あり、他はない。ずらして両方接種という手もあるなあ。

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